La Gran Sala de la Corte Europea de Derechos Humanos , mediante sentencia definitiva del 17 de septiembre del 2024, determinó por UNANIMIDAD la VIOLACIÓN A LOS DERECHOS HUMANOS de la señora PINDO MULLA.
Pindo Mulla contra España [GC] – 15541/20
Sentencia 17.9.2024 [GC]
Artículo 8
Artículo 8-1
Respeto a la vida privada
Tratamiento médico en forma de transfusiones de sangre administrado a una testigo de Jehová, durante una cirugía de emergencia, a pesar de su negativa expresa a someterse a una transfusión de sangre de cualquier tipo: violación
Hechos –
La demandante es testigo de Jehová. En 2017, tras recibir la recomendación de someterse a una intervención quirúrgica, registró una directiva anticipada y emitió un poder notarial permanente, en los que se expresaba su negativa a someterse a una transfusión de sangre de cualquier tipo en cualquier situación sanitaria, incluso si su vida estuviera en peligro, pero que aceptaría cualquier tratamiento médico que no implicara el uso de sangre. En 2018, ingresó en su hospital local con una hemorragia interna grave. Cuando se le propuso una transfusión de sangre, firmó un formulario de consentimiento informado en el que rechazaba dicho tratamiento. Por tanto, fue trasladada a un hospital de Madrid conocido por proporcionar formas de tratamiento que no implicaban transfusiones de sangre. En vista de la gravedad de la condición de la demandante, los médicos del hospital de Madrid presentaron una solicitud urgente por fax al juez de guardia para que le diera instrucciones sobre qué hacer cuando llegara. Indicaron que era testigo de Jehová, que había expresado verbalmente su rechazo a todo tipo de tratamiento y que su condición sería muy inestable a su llegada. El juez, que desconocía la identidad de la demandante ni sus deseos precisos, autorizó todos los procedimientos médicos o quirúrgicos necesarios para salvar su vida e integridad física. Al tratarse la situación como una emergencia, en el hospital no se siguió el protocolo habitual de consentimiento. Se practicó una cirugía y se le administraron transfusiones de glóbulos rojos a la demandante, sin que se le informara de la decisión ni de la intervención prevista. La decisión del juez de turno fue confirmada en apelación y el recurso de amparo que posteriormente interpuso fue declarado inadmisible por el Tribunal Constitucional.
El 4 de julio de 2023, una Sala del Tribunal se desistió de su competencia en favor de la Gran Sala.
Ley – Artículo 8 leído a la luz del artículo 9:
(1) Caracterización jurídica del caso –
En el presente caso, los dos derechos distintos invocados por la demandante, el derecho al respeto de la vida privada y el derecho a la libertad de conciencia y de religión, estaban estrechamente entrelazados: los deseos de la demandante con respecto al tratamiento de su enfermedad se basaban en su fidelidad a las enseñanzas pertinentes de su comunidad religiosa. Como la cuestión principal se refería principalmente a la autonomía y la autodeterminación de la paciente en relación con el tratamiento médico, el caso debía examinarse en el marco del aspecto de “vida privada” del artículo 8, interpretado y aplicado a la luz del artículo 9 del Convenio.
(2) Observaciones preliminares – El presente caso difiere de los casos anteriores que también habían involucrado las cuestiones del respeto a la autonomía personal y la negativa de tratamiento médico. Como la demandante había deseado ser curada de su enfermedad y había estado dispuesta a aceptar todo tratamiento apropiado a condición de que rechazara una transfusión de sangre, el caso debía distinguirse de aquellos que involucraban el deseo de una persona de poner fin a su vida. Sin embargo, los principios generales establecidos en las sentencias en algunos de esos casos no carecían de relevancia para el presente caso. El caso también era diferente de aquellos que presentaban disputas sobre el tratamiento de un niño o la retirada del tratamiento de soporte vital a un niño, en los que la cuestión de salvaguardar los intereses superiores del paciente infantil era la consideración primordial. Dado el contexto del sistema de atención de salud pública, era diferente de los casos que involucraban el tratamiento de personas privadas de libertad y que, por lo tanto, estaban bajo el control y la responsabilidad del Estado, ya sea en el contexto del derecho penal o de la salud mental. La negativa del solicitante a recibir una transfusión de sangre tampoco implicaba ningún riesgo directo para la salud de terceros.
Por último, el Tribunal tuvo en cuenta las normas pertinentes de derecho internacional aplicables en las relaciones entre las partes, en particular las disposiciones pertinentes del Convenio de Oviedo del Consejo de Europa , ratificado por el Estado demandado.
(3) La injerencia en el derecho de la demandante al respeto de su vida privada – Los médicos del hospital de Madrid habían evaluado que la demandante se encontraría en una situación urgente y potencialmente mortal a su llegada y que, para sobrevivir, necesitaría una intervención quirúrgica que probablemente requeriría transfusiones de sangre. A este respecto, el Tribunal aclaró que no era su función cuestionar la evaluación de la salud de la demandante por parte de los profesionales médicos ni sus decisiones sobre el tratamiento que debía administrarse: de hecho, la demandante no había impugnado la solidez de esas evaluaciones o decisiones ante ningún tribunal nacional. La injerencia en el presente caso, como se argumentó a nivel nacional, había sido la decisión del juez de guardia, decisión que debía considerarse en el contexto jurídico y fáctico en el que se había dictado. Además, dada la importancia de las garantías procesales en virtud del artículo 8, el Tribunal examinó cómo se había puesto en marcha, llevado a cabo y revisado el proceso de toma de decisiones, a fin de determinar si la forma en que había funcionado en este caso había mostrado suficiente respeto por la autonomía de la demandante.
(4) Justificación de la interferencia –
a) Licitud y finalidad de la injerencia – La injerencia se había realizado de conformidad con el derecho interno y había perseguido el objetivo de “la protección de la salud”.
b) Necesidad de la interferencia –
i) Principios jurisprudenciales pertinentes – Como ya ha señalado el Tribunal, la libertad de aceptar o rechazar un tratamiento médico específico es vital para la autodeterminación y la autonomía personal. Un paciente adulto competente es libre de decidir sobre la cirugía o el tratamiento médico, incluida la transfusión de sangre. En ausencia de cualquier necesidad de proteger a terceros, el Estado debe abstenerse de interferir en la libertad de elección del individuo en materia de atención sanitaria. Dado que se ha evaluado que la demandante se enfrenta a un peligro inminente para su vida, también es necesario tener en cuenta los principios que el Tribunal ha derivado del artículo 2 en relación con la obligación positiva de los Estados de proteger a los pacientes. Se ha derivado un deber paralelo del artículo 8 con respecto a la integridad física de los pacientes.
Además, el Tribunal subrayó la necesidad de que existan sólidas salvaguardias jurídicas e institucionales en el proceso de toma de decisiones pertinente para garantizar que una decisión de tal trascendencia sea explícita, inequívoca, libre e informada. La persona debe ser verdaderamente consciente de las consecuencias de lo que pide y debe estar protegida contra presiones y abusos.
(ii) Conciliación de los derechos y deberes del Convenio en juego – El Tribunal aún no había tenido la oportunidad de considerar cómo, en una situación de emergencia, se podía conciliar la autonomía del paciente con su derecho a la vida. A este respecto, confirmó la posición de su jurisprudencia existente en relación con la autonomía del paciente, a saber, que en el contexto de la atención médica ordinaria se deducía del artículo 8 que el paciente adulto competente tenía derecho a rechazar, libre y conscientemente, el tratamiento médico a pesar de las consecuencias muy graves, incluso fatales, que tal decisión pudiera tener. Era un principio cardinal en la esfera de la atención médica que el derecho del paciente a dar o negar su consentimiento para el tratamiento tenía que ser respetado. Ese derecho, sin embargo, no podía interpretarse en términos absolutos; el derecho al respeto de la vida privada, al ser el derecho más amplio que abarca la autonomía del paciente, era un derecho calificado y, por lo tanto, el ejercicio de cualquiera de sus facetas podía limitarse de conformidad con el artículo 8 § 2 del Convenio.
En una situación de peligro real e inminente para la existencia de una persona, también estaría en juego el derecho a la vida consagrado en el artículo 2, junto con el derecho de la persona a decidir de manera autónoma sobre el tratamiento médico. Desde la perspectiva del Estado, también estarían en juego sus deberes de garantizar el respeto de ambos derechos.
El Tribunal señaló que, si bien el interés público en preservar la vida o la salud de un paciente tenía que ceder ante el interés del paciente en dirigir el curso de su propia vida, la autenticidad de una negativa a un tratamiento médico era una preocupación legítima, dado que estaban en juego la salud del paciente y posiblemente su propia vida. Lo que había que garantizar era que, en una situación de emergencia, la decisión de rechazar un tratamiento que salvase la vida había sido tomada libre y autónomamente por una persona con la capacidad jurídica requerida y consciente de las implicaciones de su decisión. También había que garantizar que la decisión –cuya existencia debe ser conocida por el personal médico– fuera aplicable en las circunstancias, en el sentido de que fuera clara, específica e inequívoca en cuanto al rechazo del tratamiento y representara la posición actual del paciente sobre el asunto.
De ello se desprendía que, cuando en una situación de emergencia había motivos razonables para dudar de la decisión del individuo en cualquiera de esos aspectos esenciales, no podía considerarse que se había vulnerado su autonomía personal el proceder a un tratamiento urgente que le salvara la vida. Esa posición estaba en plena armonía con el artículo 8 del Convenio de Oviedo . También se desprendía que debían hacerse esfuerzos razonables para disipar la duda o incertidumbre que rodeaba el rechazo del tratamiento. Como el Tribunal había observado anteriormente, aunque no en el mismo contexto, los deseos del paciente deben considerarse de suma importancia. Lo que constituye un “esfuerzo razonable” dependería necesariamente de las circunstancias del caso y también podría verse influido por el contenido del marco jurídico interno. Cuando, a pesar de los esfuerzos razonables, el médico –o el tribunal, según el caso– no pudiera demostrar en la medida necesaria que la voluntad del paciente era efectivamente rechazar un tratamiento médico que le salvara la vida, entonces debería prevalecer el deber de proteger la vida del paciente proporcionándole la atención esencial.
Los textos internacionales pertinentes (en particular, el Convenio de Oviedo ) reflejan tanto la complejidad como la sensibilidad que conlleva la introducción y el funcionamiento de un sistema de directivas médicas anticipadas. Si bien las principales instituciones del Consejo de Europa han adoptado posiciones a favor de dichas directivas, en consonancia con su naturaleza no vinculante, esas posiciones contemplan una considerable discreción para los Estados en lo que respecta al carácter y las modalidades de esos instrumentos. Como se desprende del estudio comparativo realizado para el caso, si bien un número considerable de Estados miembros del Consejo de Europa han establecido disposiciones y mecanismos específicos para las directivas médicas anticipadas o para tener en cuenta los deseos expresados previamente, no lo han hecho de manera uniforme. Por lo tanto, parece que existe una diversidad de prácticas en Europa en lo que respecta a las modalidades para conciliar en la medida de lo posible el derecho a la vida y el derecho al respeto de la autonomía del paciente teniendo en cuenta los deseos expresados previamente. Por tanto, el Tribunal opinó que tanto el principio de dar efecto jurídico vinculante a las directivas anticipadas como las modalidades formales y prácticas conexas están dentro del margen de apreciación de los Estados contratantes.
(iii) Aplicación de los principios y consideraciones anteriores al presente caso – En Reyes Jiménez c. España, el Tribunal ya había examinado las disposiciones del derecho interno pertinente que regulaban la prestación del consentimiento y había observado que se ajustaban plenamente a las disposiciones correspondientes del Convenio de Oviedo . El marco normativo interno relativo a las directivas médicas anticipadas parecía estar bien desarrollado y se guiaba por las disposiciones y principios pertinentes del Convenio antes mencionado relativos a la autonomía del paciente. Representaba un equilibrio juicioso por parte del legislador entre los derechos fundamentales de los pacientes, los deberes correspondientes del Estado y los intereses públicos importantes. También había similitudes significativas entre la jurisprudencia del Tribunal y la del Tribunal Constitucional, en particular en el reconocimiento del derecho de un paciente legalmente competente a rechazar una forma de tratamiento médico, incluso cuando fuera probable que tuviera un resultado fatal. Además, la jurisprudencia constitucional afirmaba la necesidad de justificar la administración de un tratamiento médico contra la voluntad del paciente, con referencia a los principios de necesidad, proporcionalidad y respeto por la esencia de la autonomía del paciente.
Además, el Tribunal señaló que exigir que la negativa a un tratamiento médico se dé por escrito no contradice per se el artículo 8, que no contempla ninguna forma particular de consentimiento.
El Estado demandado había optado por conferir efecto vinculante a las directivas médicas anticipadas y había adoptado disposiciones prácticas específicas para garantizar que las instrucciones dadas por los pacientes fueran conocidas y seguidas en el sistema de atención sanitaria en todo el territorio nacional. El Tribunal subrayó que, cuando se había establecido un sistema de ese tipo (lo cual era una opción que se encontraba dentro del margen de apreciación del Estado) y los pacientes lo utilizaban correctamente, era importante que funcionara eficazmente para lograr su objetivo.
El elemento clave del presente caso ha sido la intervención del juez de guardia, una práctica habitual en el hospital de Madrid cuando se atiende a un paciente que rechaza una transfusión de sangre. El Tribunal ha reconocido el importante papel que pueden desempeñar los tribunales en la resolución de controversias o en la prestación de asesoramiento jurídico en relación con el tratamiento médico. Sin embargo, los beneficios de la adopción de decisiones judiciales sobre cuestiones delicadas que surgen en circunstancias difíciles dependerán necesariamente de la información que se proporcione al responsable de la toma de decisiones o que éste pueda obtener.
La demanda de los médicos ante el juez de turno contenía información muy limitada, pero también inexacta, ya que indicaba que la demandante había rechazado “todo tipo de tratamiento” y que su negativa había sido verbal. Esto daba a entender –y así lo entendió el juez de turno– que la negativa de la demandante había sido sólo verbal. En su evaluación de la situación, los dos funcionarios contactados por el juez de turno, a saber, el médico forense y el fiscal local, habían partido de la suposición de que así había sido. La falta de información esencial sobre la documentación de los deseos de la demandante, que se habían registrado en diversas formas y en diversos momentos por escrito, había tenido un efecto determinante en la toma de decisiones en relación con la atención médica de la demandante. En un sistema en el que el rechazo de un tratamiento médico tenía que expresarse por escrito, esa laguna había sido importante. Dado que ni la demandante ni nadie relacionado con ella había tenido conocimiento de la decisión adoptada por el juez de turno, no había sido posible, ni siquiera en teoría, subsanar esa omisión.
En vista de las circunstancias y del grado de urgencia, la posibilidad práctica de hacer participar al solicitante en la etapa crítica del proceso –el procedimiento ante el juez de turno– se había reducido considerablemente. También se habían limitado severamente las posibilidades de que el juez de turno emprendiera más investigaciones sobre los hechos de la situación. Por ello, era aún más importante proporcionar al responsable de la decisión una base fáctica adecuada para una decisión que, en cualquier caso, había tenido consecuencias muy importantes para el solicitante.
Además, lo que estaba en juego era el derecho del paciente competente a decidir de manera autónoma sobre su atención sanitaria, lo que evidentemente incluía la libertad de cambiar la propia decisión y de mantenerla. La cuestión de si la demandante había tenido la capacidad para hacerlo había sido crucial, dado que había constancia de una directiva médica anticipada que garantizaba que su negativa a la transfusión de sangre seguiría vigente en caso de que no pudiera tomar esa decisión en el momento pertinente según la legislación española. Sin embargo, esa cuestión no se había planteado al juez desde el principio. Si bien el médico forense había hecho alusión a ella durante el examen de la solicitud, no se había abordado expresamente en la decisión. Más bien, se había respondido implícitamente de manera negativa con la autorización que se había dado para proceder directamente al tratamiento necesario sin necesidad de obtener el consentimiento. El Tribunal observó además que nada se había dicho sobre la salvaguardia del derecho interno cuando no se podía obtener el consentimiento del paciente, es decir, la consulta, cuando las circunstancias lo permiten, de familiares o de personas con vínculos de hecho con el paciente. Tampoco se había tomado ninguna medida en ese sentido tras la notificación de la decisión al hospital.
El Tribunal, al observar que toda evaluación de la decisión debía tener en cuenta los límites inherentes a la forma del procedimiento y la urgencia en la que debía llevarse a cabo, consideró que, en las circunstancias, no había sido posible un razonamiento jurídico extenso. Desde la perspectiva del Convenio y de los principios aplicables, el razonamiento de la decisión había abordado claramente la importancia de proteger el derecho a la vida, mientras que la importancia de respetar el derecho del paciente a decidir de manera autónoma sobre el tratamiento médico se había considerado en menor medida. En referencia a las consecuencias fatales que se producirían si se denegara el tratamiento, se había concedido una autorización sin reservas para administrar a la demandante cualquier tratamiento que hubiera sido necesario para salvarla. En efecto, la decisión había transferido el poder de decisión, desde el momento en que se dictó, de la demandante a los médicos. Los procedimientos posteriores no habían abordado adecuadamente las cuestiones mencionadas anteriormente.
El Tribunal valoró plenamente que las acciones, adoptadas el día en cuestión por el personal de ambos hospitales, habían estado motivadas por la preocupación primordial de garantizar el tratamiento eficaz de un paciente que había estado bajo su cuidado, de conformidad con la norma más fundamental de la profesión médica. No cuestionó sus evaluaciones sobre la gravedad de la condición de la demandante en ese momento, la urgencia de la necesidad de tratarla, las opciones médicas disponibles en las circunstancias, o el hecho de que la vida de la demandante había sido salvada ese día. Sin embargo, no podía decirse que el sistema interno hubiera respondido adecuadamente a la queja de la demandante de que sus deseos habían sido desestimados injustamente. Las deficiencias identificadas indicaban que la interferencia impugnada había sido el resultado de un proceso de toma de decisiones que, tal como había funcionado en este caso, no había respetado suficientemente la autonomía de la demandante protegida por el artículo 8, autonomía que ella deseaba ejercer para observar una enseñanza importante de su religión.
Conclusión : violación (por unanimidad).
Artículo 41: 12.000 euros en concepto de daño moral.